МРТ височно-нижнечелюстных суставов: причина щелчков, боли в челюсти и «непонятной» головной боли

Человек годами лечит головную боль у невролога, шум в ушах у отоларинголога, боль в шее у мануального терапевта — и ни один из специалистов не находит убедительной причины. При этом челюсть щёлкает при каждом открывании рта, но на это никто не обращает внимания: щёлкает и щёлкает, не болит же. Между тем дисфункция височно-нижнечелюстного сустава — одна из самых недооценённых причин хронической лицевой и головной боли, и увидеть её можно только на МРТ.

Как устроен височно-нижнечелюстной сустав

ВНЧС соединяет нижнюю челюсть с височной костью. Это единственный парный сустав в организме, который работает синхронно с обеих сторон: невозможно двигать одной половиной челюсти независимо от другой.

Сустав уникален и по строению. Между головкой нижней челюсти и суставной ямкой располагается суставной диск — двояковогнутая хрящевая пластинка, играющая роль амортизатора и обеспечивающая скольжение. При открывании рта головка не просто вращается, а смещается вперёд, и диск движется вместе с ней, оставаясь между костными поверхностями.

Именно диск — центральное действующее лицо большинства проблем. Когда он смещается со своего места, начинаются щелчки, боль и ограничение подвижности.

Работает этот сустав постоянно: жевание, речь, глотание — а глотаем мы около двух тысяч раз в сутки. Нагрузка колоссальная, и любой сбой быстро даёт о себе знать.

Почему без МРТ разобраться не получается

Диск состоит из хрящевой ткани и на рентгене не виден вообще. Ортопантомограмма, привычный «панорамный снимок» у стоматолога, показывает зубы и в какой-то степени костные структуры сустава, но не даёт информации о самом главном.

Компьютерная томография и конусно-лучевая КТ отлично визуализируют кость: форму головки, эрозии, костные разрастания, ширину суставной щели. Это ценно при артрозе и после травм, но положение диска остаётся неизвестным.

МРТ — единственный метод, показывающий диск непосредственно: его форму, положение в покое и при открытом рте, целостность связочного аппарата, наличие выпота в полости сустава и воспалительных изменений.

Дополнительное преимущество — функциональное исследование. Снимки выполняются в двух положениях: с закрытым и с открытым ртом. Сравнение показывает, вправляется ли смещённый диск при открывании или остаётся смещённым — а от этого напрямую зависит тактика лечения.

Симптомы, при которых стоит обследоваться

Со стороны сустава и челюсти:

• щелчки, хруст или крепитация при открывании и закрывании рта;
• боль в области сустава, перед ухом, усиливающаяся при жевании;
• ограничение открывания рта — в норме между резцами помещаются три пальца;
• «заклинивание» челюсти в открытом или закрытом положении;
• смещение челюсти в сторону при открывании рта;
• утренняя скованность в челюсти;
• усталость жевательных мышц при еде.

Симптомы, которые обычно не связывают с суставом:

• головная боль в висках, часто описываемая как «сжимающий обруч»;
• боль в области уха при полностью здоровом ухе;
• шум, звон или ощущение заложенности в ухе;
• головокружение;
• боль в шее и надплечьях;
• боль за глазом;
• лицевая боль, которую иногда ошибочно принимают за невралгию тройничного нерва.

Такое разнообразие объясняется анатомией: сустав расположен в непосредственной близости от наружного слухового прохода, а жевательные мышцы связаны с мышцами шеи и головы общей системой фасций и иннервации.

Отдельная группа поводов:

• бруксизм — скрежетание зубами во сне;
• планируемое ортодонтическое лечение или протезирование;
• сохраняющиеся жалобы после установки брекетов или протезов;
• травма челюсти в анамнезе;
• подозрение на артрит при системных заболеваниях — ревматоидном артрите, псориатическом артрите, ювенильном идиопатическом артрите у детей.

Что показывает исследование

Положение суставного диска. Основная находка — передняя дислокация диска. Различают два варианта:

• с репозицией — при открывании рта диск возвращается на место, что и сопровождается характерным щелчком. Рот открывается полностью;
• без репозиции — диск остаётся смещённым, головка челюсти упирается в него, открывание рта ограничено. Парадоксально, но щелчок при этом может исчезнуть, и человек ошибочно решает, что «всё прошло».

Реже встречается заднее и боковое смещение.

Форма и структура диска. Деформация, истончение, перфорация — признаки длительно существующей проблемы.

Состояние костных структур. Уплощение головки, эрозии, субхондральные кисты, остеофиты — картина остеоартроза сустава.

Выпот в полости сустава — признак активного воспаления, синовита.

Отёк костного мозга головки — маркёр воспалительного или перегрузочного процесса.

Состояние жевательных мышц — гипертрофия при бруксизме, воспалительные изменения.

Асимметрия — сравнение правого и левого сустава, что при парном органе имеет самостоятельное диагностическое значение.

Как проходит процедура

Подготовка не требуется. Есть, пить и принимать лекарства можно как обычно.

Перед исследованием снимают серьги, пирсинг, съёмные протезы, заколки. О наличии брекет-системы нужно сообщить заранее: она создаёт артефакты именно в зоне интереса, и врач должен оценить, будет ли исследование информативным. Несъёмные коронки из металлокерамики обычно допустимы, но тоже могут снижать качество изображения.

Пациент лежит на спине, по бокам головы устанавливаются небольшие специальные катушки — по одной на каждый сустав. Оба сустава исследуются одновременно, поскольку они работают в паре и оценивать их по отдельности нецелесообразно.

Сначала выполняется серия с закрытым ртом. Затем между зубами устанавливают специальное приспособление — роторасширитель или фиксатор, удерживающий рот открытым, — и снимается вторая серия. Иногда используют несколько положений с разной степенью открывания.

Общая продолжительность — 20–30 минут. Контраст в стандартном протоколе не применяется; его назначают при подозрении на воспалительный артрит или новообразование.

Главное требование — неподвижность и удержание заданного положения челюсти. Задача несложная, но при выраженной боли открыть рот на нужную величину бывает трудно; об этом стоит сказать врачу до начала исследования.

После исследования

Заключение адресовано стоматологу-гнатологу, стоматологу-ортопеду или челюстно-лицевому хирургу. Неврологи и отоларингологи с этой патологией обычно не работают, хотя именно к ним пациенты попадают в первую очередь.

Подход к лечению зависит от находок и стадии процесса. В арсенале — окклюзионные шины (капы), нормализующие положение челюсти и снимающие нагрузку с сустава; коррекция прикуса; лечебная гимнастика для жевательных мышц; физиотерапия; медикаментозная терапия; в отдельных случаях — артроцентез или хирургическое вмешательство.

Существенно, что раннее выявление меняет прогноз. Смещение диска с репозицией, выявленное вовремя, во многих случаях удаётся скорректировать консервативно. Смещение без репозиции, существующее годами, приводит к деформации диска, его перфорации и вторичному артрозу — состоянию, которое лечится значительно сложнее и уже не полностью обратимо.

Поэтому щелчок в челюсти, даже безболезненный, — не безобидная особенность, а повод как минимум обсудить ситуацию со стоматологом.

Материал носит информационный характер. Диагноз и план лечения определяет врач.

К статье

Подготовка к МРТ брюшной полости и МРТ органов малого таза